A ANALGESIA NO PÓS-OPERATÓRIO – RECOMENDAÇÕES DA UNIDADE DE TERAPÊUTICA DE DOR

Duarte Correia, Teresa Ferreira, Rui Silva

Unidade de Terapêutica de Dor – Hospital Central do Funchal

 

A Unidade de Terapêutica de Dor iniciou a sua actividade em 4 de Abril de 1991, sendo reafirmado posteriormente em 1993 o seu conteúdo funcional, exercendo a sua actividade na dor crónica oncológica e não oncológica (com excepção das cefaleias) e na dor aguda, incluindo a analgesia do pós operatório (exceptua-se pela sua especificidade a analgesia de parto).

Em colaboração com os diferentes Serviços Hospitalares, temos tentado adaptar e optimizar a nossa capacidade assistencial, de acordo com os recursos existentes e com as solicitações crescentes, evoluindo de uma forma progressiva e continuada, com a adaptação possível mas necessária a uma realidade hospitalar em mutação, reflexo das transformações socio-económicas de uma Sociedade em que o tratamento da dor primum movens da nossa actividade cede progressivamente lugar ao conforto do doente.

A analgesia do pós-operatório, a sua organização, técnicas utilizadas e fármacos prescritos, normas e recomendações propostas tem sofrido uma evolução contínua na actividade desta Unidade, com envolvimento de todos os seus membros que de forma continuada e colaborando com os médicos assistentes (cirurgiões), anestesiologistas e equipa de enfermagem, tentam proporcionar aos doentes no pós operatório a melhor analgesia possível e o máximo de conforto, tendo em atenção a realidade hospitalar, recursos disponíveis, segurança e eficácia nas técnicas utilizadas e prescrições efectuadas, minorando os seus custos directos e indirectos, evitando a cronificação da dor.

De um modelo inicialmente baseado na anestesiologia evoluímos, por circunstâncias diversas, para uma actividade que poderíamos citar como a de uma adaptação do “Nurse Pain Management”, modelo proposto por Harald Breivik e Nariner Rawall.

Uma actividade continuada no decorrer de muitos anos, muitas vezes eminentemente voluntária, implicando visitas bi-diárias (início da manhã e final da tarde) aos doentes, na maiorias das situações clínicas, sem rupturas nos fins de semana ou feriados, com adaptação e revisão da terapêutica administrada, com mudanças de via de administração e posologias após a retirada de PCA ou DIBs ás 48/72 horas, pressupõem além de um entusiasmo permanente uma organização e uma estrutura motivada, adaptativa e eficaz.

Esta actividade pressupõe alguns vectores principais:

·         Ensino pré operatório:

o       Técnica analgésica proposta;

o       Inspirometria incentivada;

o       Minorar a ansiedade.

• Programar a preparação da analgesia no pré operatório em colaboração com a Unidade de Terapêutica de Dor:
• Cirurgia; patologia associada;
• Técnica anestésica; treino e opção do anestesista;
• “Analgesia ideal”; Recursos existentes;
• Inspirometria incentivada, se indicada;
• Normas e recomendações da Unidade de Dor.
• Optimizar e aplicar as técnicas de anestesia / analgesia loco regional no neuro-eixo sempre que indicadas
• Utilização dos cateteres para analgesia sempre que possível
• Incentivar a anestesia e analgesia por bloqueios de plexo e nervo periférico se convenientes e se possível, recurso a analgesia contínua com AL
• Anti coagulação: antiagregantes e heparinas de baixo peso molecular: Adopção e respeito das normas ASRA
• Incentivar a aplicação de técnicas anestésicas procurando atingir por definição uma situação de stress free
• Padronizar atitudes e técnicas, (de acordo com os procedimentos efectuados e as cirurgias realizadas) com os diferentes Serviços Cirúrgicos envolvidos, de uma forma metódica, progressiva e negociada, respeitando sempre as opções, decisões e orientações do médico assistente – o cirurgião.

Utilizamos a denominada analgesia balanceada, conceito teórico em que a prescrição de vários fármacos, actuando ao longo da via nociceptiva, apresentam efeitos sinérgicos ou aditivos, permitindo um aumento da eficácia analgésica e uma diminuição dos efeitos secundários.

Consideramos, na nossa prática que uma má ou deficiente analgesia pode ser consequência de:

·         Menor conhecimento de médicos ou enfermeiros;

·         Protocolos rígidos ou inadequados;

·         Terapêutica uniforme ou prescrita em SOS;

·         Doses insuficientes de fármacos;

·         Intervalos de administração desadequados;

·         Prescrição ou administração não efectuada;

·         Pouca atenção prestada ao paciente.

As técnicas sofisticadas, menos utilizadas, na rotina diária implicam um aumento da vigilância, pelo risco inerente á uma menor prática e pelos possíveis efeitos secundários dos fármacos ou possíveis complicações destas técnicas.

Na prescrição da analgesia é importante ter em atenção a patologia coexistente, a disponibilidade de pessoal e equipamentos, os riscos e efeitos secundários da terapêutica ou inerentes á técnica utilizada.

Consideramos, que embora estímulos semelhantes não produzem níveis idênticos de dor, a selecção da técnica e dos fármacos deve ser adequada á cirurgia efectuada, maximizando a eficácia e minorando os seus custos.

Programamos as técnicas de Analgesia Balanceadas de acordo com:

·         Cirurgia efectuada, Patologia associada;

·         Técnica anestésica utilizada;

·         Associações adequadas e recomendadas;

·         Posologias adequadas;

·         Terapêutica individualizada;

·         Fármacos, vias, técnicas adequadas;

·         Respeitando as normas;

·         Educação e ensino do staff e dos pacientes;

·         Sem protocolos rígidos ou inadequados;

·         Simples, eficaz, segura.

Insistimos no registo sistemático da dor (V sinal vital) padronizado, de acordo com a Norma em vigor, em todos os doentes e na avaliação dos possíveis efeitos secundários ou complicações com regras estritas e instruções claras e precisas para o contacto imediato com a Unidade ou outro médico sempre que necessário.

Adoptamos e adaptamos o esquema proposto por Jorgen Dahl e Narinder Rawal, cuja estratificação nos parece ideal e de fácil implementação para um número elevado de profissionais de diferentes formações.

               

 

No 1º nível a prescrição de Paracetamol associado (ou não) a NSAIDS, sem recurso a “opióide fraco”, permitirá diminuir ou evitar os vómitos as náuseas e a sonolência.

No 2º nível desta escada analgésica a associação de Paracetamol, NSAIDS e opióide e a aplicação concomitante das técnicas preconizadas pelos autores (fig.5), permite uma melhor analgesia e uma diminuição significativa dos efeitos secundários.

O 3º nível desta estratificação, implica o recurso a opióides, sistémicos ou epidurais associados ao Paracetamol e NSAIDS, com recurso possível aos Anestésicos Locais, Clonidina, Corticoide, Relaxante Muscular, preconizando ainda os seus autores a infiltração da ferida operatória.

                 

 

Ao prescrever uma analgesia balanceada procuramos obter ou garantir a segurança do doente, proporcionar um alívio adequado da dor, diminuir e minimizar os efeitos secundários da terapêutica, reduzindo o sofrimento e as possíveis complicações do pós operatório dos pacientes, minorando os custos directos (material, fármacos e recursos humanos) e indirectos (evolução pós operatória, estada hospitalar) muitos vezes mais importantes e significativos e evitar ainda, todas as situações de possível evolução para dor crónica sempre tão difícil de tratar.

Na prática clínica diária desta Unidade o Paracetamol, o Metamizol e o Tramadol, isolados ou associados (pelo seu efeito aditivo ou sinergismo), são de uma forma inquestionável, e por variados motivos os fármacos prescritos na grande maioria dos nossos doentes.

Respeitamos escrupulosamente o RCM dos diferentes fármacos, as suas indicações, contra indicações absolutas e relativas dos diversos medicamentos, as associações proibidas ou não recomendáveis, a sua farmacocinética, actualizando de forma permanente e sistemática toda esta informação com o imprescindível apoio e colaboração do Serviço de Farmácia Hospitalar.

Obviamente não associamos dois NSAIDS (excepção nalgumas situações ao Metamizol – que apresenta uma escassa actividade anti-inflamatória e diferente mecanismo de actuação), não os prescrevermos em simultâneo com os Corticoide, nem nos doentes com AP ou risco acrescido de complicações gastro intestinais no tracto superior.

Uma maior incidência no risco de agranulocitose (1:1.000.000) com o Metamizol, implica uma maior precaução na prescrição deste fármaco.

Respeitamos e aplicamos todas as recomendações referentes aos COX2 em particular as aplicadas ao Parecoxib e a sua contra-indicação nos doentes com doença coronária isquémica ou cérebro vascular estabelecida, não sendo prescrito este fármaco, nos pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva (Classe II NYHA) e no pós operatório de cirurgia de bypass da artéria coronária (CABG).

A nossa opção por técnicas de perfusão contínua, nas 48/72 horas no pós-operatório, constitui um dos factores limitantes e que cerceia a utilização do Cetorolac pelo limite de 24 horas recomendado para a sua perfusão EV.

O Paracetamol, com a sua apresentação EV não necessitando de preparação ou diluição é um fármaco, muito utilizado, existindo por rotina um limite temporal (48, 72 horas) na sua prescrição e uma atenção particular ás suas indicações e contra indicações.

O Tramadol EV é administrado em perfusão contínua na quase totalidade das suas prescrições e associamos a metoclopramida para prevenção das náuseas e vómitos.

Sem critério científico evidente, temos recorrido a protecção gástrica, utilizando por rotina inibidores das Bombas de Protões, sempre que prescrevemos NSAIDS (excepção ao Parecoxib).

Recorremos a analgesia contínua por DIBs ou PCA, sempre que a cirurgia o justifica e as circunstâncias o permitem, sendo a média ou grande cirurgia abdominal uma indicação quase formal para utilização de uma PCA.

Na administração de morfina por PCA, utilizamos as “máquinas fechadas” (ex. Deltec®) e preferimos para as perfusões com Tramadol os aparelhos da ABBOTT®, (GemStar®, APM Provider®) que permitem um fácil preenchimento do reservatório, pelos enfermeiros do Serviço, evitando qualquer interrupção do tratamento.

Nas perfusões administradas para analgesia contínua temos em atenção:

·         Local de prescrição e administração, com analgesia adequada e eficaz no Recobro pós Anestésico

·         Dose de carga;

·         Efeito tecto;

·         Tempo de recobro anestésico;

·         Iniciar a perfusão no Serviço de origem (se adequado), considerando a farmacocinética e o denominado “corredor analgésico”.

Propomos o recurso Opióides fortes sempre que necessário e se justifique, numa analgesia balanceada, de acordo com a escada analgésica referida anteriormente.

Na prescrição destes fármacos respeitamos o conceito básico de não associar opióides, as suas indicações, efeitos secundários, riscos, doses de carga e de impregnação adequadas (se prevemos uma analgesia contínua), dedicando uma particular atenção á sua eficácia, vigilância e segurança evitando e minorando todos os potenciais riscos ou efeitos secundários.

Administração intra tecal de morfina: implica na nossa opinião uma permanência adequada e prolongada na Sala de Recobro (Ex.: nos Protocolos do Hospital de Bicêtre: 18 horas).

Recorremos a analgesia contínua epidural se as condições de segurança o permitirem, iniciando a sua perfusão algumas horas (6 – 12horas) após a dose de impregnação, tendo em atenção o corredor analgésico, evitando todos os potenciais riscos ou efeitos secundários.

Sem pretender cercear ou limitar as prescrições médicas, ou a utilização dos diferentes fármacos, temos em atenção os valores unitários de aquisição e o custo médio destas terapêuticas analgésicas.

Fármaco	Custo unitário	Média tratamento / dia	Custo máximo tratamento / dia
Morfina, ampola 1% (10mg)	3,142 €
Petidina, ampola  100mg	2,08 €
Tramadol ampola 100mg	0,374 €	1,122 €	1,496 €
Metamizol – Dipirona Magnésica (Nolotil®) ampola 2g	0,30 €	0,90 €	1,20 €
Paracetamol (Perfalgan®) ampola  1g	4,208 €	12,624 €	16,83 €
Cetorolac de trometamina (Toradol®), ampola de 30 mg	4,60 €	13,80 €	18,40 €
Parecoxib Sódico (Dynastat®) ampola 40 mg	6,80 €	13,6 €	13,60 €
Diclofenac ampola 75mg	0,119 €	0,119 €	0,238 €
Tenoxicam ampola 20mg)	0,74 €	0,74 €	1,48 €
AAS ampola 1g	0,85 €	1,70 €	2,55€

A estes valores teremos que contabilizar e adicionar o tempo gasto nas respectivas manipulações, na administração, o das suas soluções, bem como os eventuais dispositivos utilizados (DIB, PCA).

 

DISPOSITIVO	Custo unitário (estimado)
DIB 30 Horas	23.50 €
DIB  48 Horas	25,88 €
DIB  72 Horas	32,9 4 €
PCA ABBOTT	12,47  €
PCA GEMSTAR	18,99 €
PCA DELTEC	36,14 €

Nota: valores aproximados, a que acresce IVA

 

A prescrição de acordo com a Unidade de Terapêutica de Dor em todas as grandes e médias cirurgias analisando a técnica anestésica utilizada, cirurgia efectuada, a patologia associada, respeitando as indicações, normas e o conteúdo funcional da Unidade de Terapêutica de Dor tem permitido evoluir “do tratamento da dor ao conforto do doente” e evitar a cronificação da dor.

Em anexo algumas das prescrições mais utilizadas na prática clínica, baseadas na nossa experiência diária e fundamentalmente nos ensinamentos ministrados pela Dr.ª. Cristina Partida durante a nossa estadia no Hospital Dr. Juan Negrin em Las Palmas.