FORUM DE DOR DAS ILHAS DO ATLÂNTICO

ANALGESIA LOCO-REGIONAL NO TRATAMENTO DA ISQUÉMIA AGUDA DO MEMBRO SUPERIOR

Teresa Ferreira, Rui Silva, José França, Isabel Brazão, Ricardo Rodrigues – Unidade de Terapêutica de Dor – Hospital Central do Funchal

Resumo: A isquémia aguda constitui uma situação preocupante do ponto de vista clínico, necessitando de terapêuticas adequadas e atempadas. A isquémia do membro superior e a sua amputação pela incapacidade resultante pode acrescer todos os factores anteriores.

Os autores apresentam e descrevem dois casos clínicos de isquémia do membro superior em que uma intervenção precoce e adequada da Unidade de Terapêutica de Dor, com recurso a técnicas de anestesia loco-regional por intermédio do bloqueio do plexo braquial e perfusão continua de anestésicos locais, restabeleceu a circulação no membro lesado evitando a amputação.

Estes concluem que o bloqueio simpático, precoce e continuo do plexo braquial constitui uma alternativa terapêutica importante, permitindo um tratamento adequado.

Caso 1:

Identificação: MRPR, sexo feminino, 35 anos, barman

Dos antecedentes pessoais há a salientar toxicodependência, distúrbios psiquiátricos com vários atendimentos no Serviço de Urgência (SU).

No dia 16/01/03 foi trazida ao SU por agitação motora, verborreia, agressividade, tendo-lhe sido administrada terapêutica endovenosa. Nesse mesmo dia surge isquémia do antebraço e mão, (imagens 1, 2 e 3) motivo pelo qual ficou internada. Queixava-se de dor intensa na mão que se apresentava com edema, flictenas e sinais de necrose.

Foi observada pelo cirurgião vascular que verificou ausência de pulso no membro superior esquerdo (doppler Æ), o que provavelmente conduziria a amputação do referido membro.

Foi solicitada a intervenção do médico da Unidade de Dor que propôs a realização de bloqueio axilar o qual foi impossível de efectuar por recusa da paciente. Optou-se por um bloqueio supra-clavicular com administração de bolus de lidocaína 1.5% (20cc) e levobupivacaína 0.25% (10cc). Observou-se redução das flictenas, do edema e alívio imediato da dor. Algumas horas mais tarde reaparecem os sinais clínicos e os sintomas, embora menos exuberantes.

Em 19/01/03 a doente já consentiu a colocação de catéter axilar, (imagem 4) tendo sido administrado um bolus de lidocaína 1.5% e levobupivacaína 0.25% (total 40cc da mistura) seguido da colocação de DIB com levobupivacaína 0.125% a perfundir 2 ml/h. Houve melhoria clínica e melhor controlo da dor. Dois dias mais tarde há agravamento da isquémia e da dor, o que nos levou a suspeitar de deslocamento do catéter (imagem 5). Nesse mesmo dia (21/1/03) procedeu-se a bloqueio do plexo por abordagem inter-escalénica com colocação de catéter, efectuando a pesquisa com neuroestimulador e recorrendo à radioscopia de contraste (imagens 6, 7 3 8). A perfusão de levobupivacaína 0.25% efectuou-se através de PCA (2ml/h, bólus de 4 ml, intervalo de 180 minutos). No dia seguinte a dor estava de novo controlada e apresentava melhoria dos sinais clínicos.

Uma semana depois foi confirmado o correcto posicionamento do catéter e a paciente foi autorizada a deslocar-se à sua residência (imagem 9). No dia 30/01/03 após melhoria evidente a paciente exteriorizou o catéter. mantendo, no entanto, boa evolução (imagens 10 e 11). Em 24/02/03 tem alta.

Actualmente a paciente apresenta-se sem qualquer queixa e ausência de sinais clínicos de isquémia (imagem 12).

Caso 2:

Identificação: MLA, sexo feminino, 48 anos, empregada auxiliar.

Dos antecedentes pessoais há a salientar a existência de retracção cicatricial no braço direito, secundária a queimadura na infância. Recorreu ao médico de família por aparecimento súbito de dor no referido braço, tendo-lhe sido proposta fisioterapia. Posteriormente, cerca de uma semana após esta consulta, apresenta quadro clínico compatível com isquémia distal. Recorreu ao SU a 23/05/03 sendo submetida a embolectomia de emergência.

No pós-operatório há agravamento da isquémia distai (antebraço e arcada palmar). O doppler confirmou a ausência de pulso sendo previsível a amputação do membro. Foi pedida a colaboração da Unidade de Terapêutica de Dor. Foi colocado catéter no plexo braquial, via axilar, administrado um bolus de Lidocaína 1,5% e Levobupivacaìna 0,255 e iniciou uma perfusão contínua de levobupivacaína 0.15% (3ml/h); observou-se melhoria sintomática e clínica. Em 14/06/03 tem alta domiciliária, mantendo a perfusão. Em 23/06/03 houve exteriorização do catéter. Após melhoria progressiva, retomou o trabalho.

Nesta doente procedeu-se à realização de termografias comparativas em temperatura ambiental e após prova de provocação pelo frio, 48 horas após ter suspenso a perfusão e 1 ano após. Inicialmente registamos padrões de hipotermia com amplitudes térmicas muito importantes e significativas no antebraço e mão direitos. (imagens 13, 14 e 15). A termografia realizada 1 ano após revela francas melhoras (imagens 16, 17 e 18).

Actualmente encontra-se sem queixas: mantém a sua actividade profissional, embora com algumas limitações.

Podemos concluir que a intervenção precoce e o bloqueio contínuo do plexo braquial com anestésico local constituem um método eficaz no tratamento da isquémia do membro superior.

Imagem 1

Imagem 2

Imagem 3

Imagem 4

Imagem 5

Imagem 6

Imagem 7

Imagem 8

Imagem 9

Imagem 10

Imagem 11

Imagem12

Imagem13

Imagem14

Imagem 15

Imagem 16

Imagem 17

Imagem 18