FORUM DE DOR DAS ILHAS DO ATLÂNTICO

CONSENSUS DE NEUROMODULAÇÃO DA DOR

AUTOR: Duarte Correia, Unidade de Terapêutica de Dor, Hospital Central do Funchal

RESUMO: O autor apresenta uma tradução livre de Neuromodulation of pain – Abstracts from a consensus meeting in Brussels, 16-18 January 1998, utilizada na Unidade de Terapêutica de Dor do H.C.F.. como norma para as indicações de EEM

PALAVRAS CHAVE: Dor, Neuromodulação, consensus, Electro estimulação medular, indicações

Recomendações da Task Force da EFIC (European Federation os IASP Chapters) para Neuromodulação da Dor -Bruxelas 16 a 18 de Janeiro de 1998 – European Journal of Pain (1999) 3:387 - 419

As técnicas de neuromodulação são uma alternativa naquelas situações em que as terapêuticas menos invasivas e, ou neurodestrutivas não são efectivas ou são contra indicadas.

É necessário um diagnóstico correcto da dor: etiologia e tipo de dor. O exame neurológico e sempre que necessário, um teste de sensibilidade quantitativa deverão ser executados, precedendo a selecção dos doentes.

A dor neuropática apresenta uma boa resposta às técnicas de neuroestimulação, enquanto a dor nociceptiva beneficia com a administração intra-tecal de fármacos.

As técnicas de neuroestimulação só deverão ser efectuadas em centros de tratamento de dor especializados nestas técnicas invasivas e num contexto de abordagem multidisciplinar na terapêutica da dor crónica.

A interacção entre factores fisiológicos e psicológicos existentes na dor crónica implicam que as técnicas de neuroestimulação (E.E.M.) não possam ser consideradas como uma única forma de terapêutica, podendo ser complementadas, por ex. com terapêuticas comportamentais ou outras técnicas de apoio psicológico.

Critérios de inclusão e exclusão:

· Os doentes devem ser seleccionados para E.E.M., quando as terapêuticas mais conservadoras fracassarem e nos quais não existe indicação para mais intervenções cirúrgicas para tratamento da patologia subjacente;

· Deverá existir o consentimento informado das suas consequências, efeitos secundários; deve haver uma expectativa realista do prognóstico possível.

Selecção de doentes:

· Integridade, pelo menos parcial, das fibras dorsais medulares;

· A existência de pace-makers ou desfibrilhadores implantados é uma contra indicação para E.E.M.;

· Doenças que interfiram com as técnicas de implantação de E.E.M. , ex. coagulopatias, imunodeficiências, podem constituir uma contra indicação;

· Qualquer fármaco-dependência deve ser previamente tratada.

· Os doentes propostos devem ter uma expectativa de vida superior a um ano

Avaliação psicológica:

· Quanto maior a duração da dor, maior a hipótese que os factores psicológicos influenciarem profundamente esta percepção dolorosa, sendo necessária uma avaliação psicológica cuidadosa.

· É necessário uma boa relação médico-doente;

· A avaliação psicológica a efectuar na fase de selecção por um psiquiatra e psicólogo com experiência em dor crónica, através de entrevista e testes psicológicos. Esta avaliação é importante no follow-up após a E.E.M.;

Outros registos precedendo a E.E.M.:

· Avaliação da qualidade de vida e estado funcional;

· Registos de intensidade de dor;

· Uso de terapêutica analgésica.

Contra indicações:

· Doenças psiquiátricas major: psicose activa, depressão grave, hipocondria ou doenças de somatização.

· Má adesão terapêutica ou deficiente compreensão da técnica;

· Falta de apoio sócio-familiar adequado;

· Alcoolismo, toxicodependência e abuso de fármacos;

Avaliação do follow-up:

· Alívio da dor;

· Diminuição do consumo de fármacos analgésicos;

· Melhoria da capacidade funcional e da qualidade de vida.

· Avaliação cuidadosa dos efeitos secundários:

· O follow-up deverá ser efectuado por um observador independente.

Indicações da neuro-estimulação:

Tratamento da dor crónica a diferentes níveis neuro-eixo:

· Nervo periférico;

· Gânglio do trigémio e ou seus ramos;

· Medula;

· Tálamo;

· Córtex motor.

Indicações para E.E.M.:

1. Dor neuropática devida a lesão do nervo periférico (nervo, raiz ou plexo);

· Lesão de nervo periférico após:

· compressão,

· traumatismo acidental,

· incisão cirúrgica:

· herniorrafia e cirurgia ginecológica – nervos inguinais,

· cirurgia do joelho – nervo infra patelar,

· stripping – nervo safeno,

· mastectomia – nervo costo-braqueal.

· Dor no coto após amputação – tem melhor resposta terapêutica que a dor fantasma;

· Nevralgia pós herpética – com alguma função sensitiva cutânea residual;

· Plexopatia após radioterapia;

· Polineuropatias (com a preservação da função de fibras grossas residuais):

· Diabética;

· Alcoólica;

· Após quimioterapia

· Dor devida a lesão incompleta da medula, com a preservação da função de fibras grossas residuais, ou com dor segmentar relacionada com o nível da lesão:

· Radiculopatia cervical ou lumbar provocada por:

· Compressão;

· Isquémia;

· Intervenção cirúrgica;

· Traumatismo acidental;

· Aracnoidite;

· Dor devido a arrancamento de raízes cervicais ou lombo sagrada ou seringomielia, não são aliviadas pela E.E.M.;

· Complex regional pain syndrome tipo II (CRPS II) é uma boa indicação;

· Sem consenso nas situações de CRPS I;

· A resposta positiva ou negativa a um bloqueio simpático não têm valor preditivo.

2. Dor mista:

· Failed back syndrome: exemplo típico da terapêutica com E.E.M. – dor mista com radiculopatia e lombalgia inferior;

· Expontânea, sem patologia identificável;

· Após cirurgia (failed back surgery syndrome – FBSS);

· Lombalgia inferior – resposta menos eficaz que as formas radiculares que normalmente apresentam sucesso terapêutico);

· Cervicalgia – resposta terapêutica semelhante à lombalgia.

3. Angina pectoris intratável:

· Classe III – classe IV N.Y.H.A. (New York Heart Association), com doença coronária grave (estenose >70% de 1 ou mais vasos) associada com isquémia do miocárdio reversível;

· Angina refractária:

· à terapêutica médica (beta bloqueantes antagonistas dos canais de cálcio, nitratos de longa duração e NSAIDs);

· técnicas de revascularização;

· A E.E.M. pode ser efectiva, melhorando:

· A qualidade de vida,

· diminuindo o consumo de nitroglicerina,

· diminuindo a frequência das crise anginosas;

· aumentando a distância na marcha,

sendo uma terapêutica adjuvante de sucesso.

· Pode ser comparável à:

· revascularização transmiocárdica por laser,

· simpatectomia,

· administração de analgésicos epidurais e uroquinase intermitente.

Tem ainda efeito anti isquémico e a dor de enfarte não é mascarada pelo E.E.M.

· Sindrome X (doença dos pequenos vasos) é aliviada pelo E.E.M.;

· Sem evidência estatística em doentes com:

· angina intratável, sem isquémia reversível;

· angina instável;

· enfarte agudo do miocárdio;

· outras doenças cardíacas.

4. Doença vascular periférica:

· Com alívio da dor insuficiente com a terapêutica adequada e ou com a cirurgia.

· Doentes com isquémia vascular periférica, de progressão lenta devido à arteriosclerose (estadio de Fontaine 3 ou 4);

· Doenças vaso espásticas (doença de Raynaud ou frostbite);

· Doença de Buerger - uma tentativa terapêutica com E.E.M. é justificável;

· Doentes com úlceras maleolares (forefoot) com diâmetro inferior a 3 cm e gangrena distal limitada e localizada não são excluidos.

Aspectos Fármaco – Económicos

· A avaliação micro e macro económica são essenciais para manter os custos controlados e maximizar rentabilidade das técnicas de neuromodulação.

· Apesar do alto custo inicial estas modalidades terapêuticas são rentáveis a longo prazo.

· Uma abordagem multidisciplinar, experiência dos médicos e uma equipa familiarizada com a técnica, pode conduzir a melhores resultados e consequentemente a um aumento da eficácia / custos.