FORUM DE DOR DAS ILHAS DO ATLÂNTICO

A NEUROESTIMULAÇÃO MEDULAR NA DOENÇA DE BUERGER

Teresa Ferreira, R. Silva, G. Bebiano, J. França, C. Pereira, F. Vieira, S. Sacramento, R. Rodrigues

Unidade Terapêutica de Dor - Hospital Central do Funchal – Madeira

A Doença de Buerger (tromboangeítis obliterans) é uma forma pouco frequente de doença arterial obstrutiva, sendo sugestivo o seu aparecimento em indivíduos jovens sob a forma de uma isquémia aguda distal, muitas vezes digital associada a sintomas sistémicos.

Na doença de Buerger o risco de amputação é maior que o da doença arterosclerótica, dependendo este sobretudo da gravidade da isquémia na altura do diagnóstico e do consumo activo ou passivo de tabaco.

A Neuro-estimulação medular consiste na introdução de um eléctrodo no espaço epidural, conectado a uma bateria (tipo gerador de um pace- maker), para obter um efeito analgésico mediante a estimulação eléctrica dos cordões posteriores da medula em níveis estabelecidos e adequados, de acordo com os metâmeros envolvidos e da parestesia referida pelo doente.

Os mecanismos neurofisiológicos para o alívio da dor implicam além da actividade neurofisiológica, elementos neuroquímicos que explicam a duração prolongada dos efeitos antiálgicos (ex. modulação de neurotransmissores, actuação no sistema GABA, CGRP,.....),

No tratamento da dor na isquémia são importantes outros mecanismos diferentes dos do alívio na dor neuropática.

No tratamento da dor de angor, com intensidades baixas, é importante a supressão da actividade do sistema simpático principalmente pela via dos adrenoreceptores α1, (inibição da vasoconstrição mediada pelos receptores nicotínicos) e na isquémia periférica o recurso a altas intensidades provoca efeitos vasodilatadores periféricos antidrómicos, mediante a activação dos cordões posteriores da medula relacionado com o sistema CGRP e óxido nítrico, regulando o aporte ás necessidades e consumo de oxigénio.,,

Nos doentes seleccionados para a neuroestimulação, respeitamos escrupulosamente as recomendações da EFIC para neuromodulação da dor na doença vascular periférica (Consensus de Neuromodulação da Dor) abaixo transcritos,,

Doença vascular periférica - Indicações para E.E.M.:

• Alívio da dor insuficiente com a terapêutica adequada e ou com a cirurgia.

• Doentes com isquémia vascular periférica, de progressão lenta devido à arteriosclerose (estadio de Fontaine 3 ou 4);

• Doenças vaso espásticas (doença de Raynaud ou frostbite);

• Doença de Buerger - uma tentativa terapêutica com E.E.M. é justificável;

• Doentes com úlceras maleolares (forefoot) com diâmetro inferior a 3 cm e gangrena distal limitada e localizada não são excluídos.

Aplicamos ainda de uma forma estrita os critérios gerais de inclusão e exclusão:

• Os doentes devem ser seleccionados para E.E.M., quando:

o as terapêuticas mais conservadoras fracassarem

o não existe indicação para mais intervenções cirúrgicas para tratamento da patologia subjacente;

• Deverá existir o consentimento informado das suas consequências, efeitos secundários;

• Deve haver uma expectativa realista do prognóstico possível

Selecção de doentes: (critérios gerais)

• Integridade, pelo menos parcial, das fibras dorsais medulares;

• A existência de pace-makers ou desfibrilhadores implantados é uma contra indicação para E.E.M.;

• Doenças que interfiram com as técnicas de implante de E.E.M. (ex. coagulopatias, imunodeficiências), podem constituir uma contra indicação;

• Qualquer fármaco-dependência deve ser previamente tratada.

• Os doentes propostos devem ter uma expectativa de vida superior a um ano

Na avaliação psicológica consideramos:

• Quanto maior a duração da dor, é maior a hipótese que os factores psicológicos influenciem profundamente esta percepção dolorosa, sendo necessária uma avaliação psicológica cuidadosa.

• É necessário uma boa relação médico-doente;

• A avaliação psicológica a efectuar na fase de selecção por um psiquiatra e psicólogo com experiência em dor crónica, através de entrevista e testes psicológicos. Esta avaliação é importante no follow-up após a E.E.M.;

Respeitamos todas as contra indicações e os critérios de exclusão definidos nos Consensus de Bruxelas ,,

Contra indicações:

• Doenças psiquiátricas major: psicose activa, depressão grave, hipocondria ou doenças de somatização.

• Má adesão terapêutica ou deficiente compreensão da técnica;

• Falta de apoio sócio-familiar adequado;

• Alcoolismo, toxicodependência e abuso de fármacos;

Classificamos a gravidade da doença vascular periférica de acordo com classificação de Fontaine

Estadios de Fontaine:

• Estadio I: oclusões vasculares na angiografia, porém a circulação colateral é suficiente : doente assintomático

• Estadio II: circulação colateral não é suficiente para a irrigação do membro durante o exercício: claudicação intermitente

o Estadio IIA: claudicação> 150 – 200 metros;

o Estadio IIB claudicação a < 150-200 metros.

• Estadio III: A circulação colateral é pobre: dor em repouso

• Estadio IV: zona de necrose ou gangrena.

o IV A : gangrena seca

o IV B: gangrena húmida

No protocolo adoptado no nosso Serviço, no estudo prospectivo para a neuroestimulação em doentes com doença vascular periférica,,,, após uma avaliação prévia (24horas anteriores ao implante) observamos e avaliamos os doentes aos 30, 90, 180 dias e ainda aos 12 meses, 18 meses, 24 meses, e utilizamos posteriormente esta metodologia de forma anual (sem prejuízo de consultas intercalares).

De acordo com estas normas avaliamos, precedendo a E.E.M.:

· Fracasso das terapêuticas anteriores (sem alternativas)

· Decisão participada de acordo com as recomendações da EFIC

· Avaliação da qualidade de vida e estado funcional,;

· Registos de intensidade de dor;

· Uso de terapêutica analgésica.

· Classificação de Fontaine

· Doppler

· Termografia,

Registamos no follow-up respeitando as Recomendações de Bruxelas,:

• Alívio da dor;

• Diminuição do consumo de fármacos analgésicos;

• Melhoria da capacidade funcional e da qualidade de vida.

• Avaliação cuidadosa dos efeitos secundários:

o O follow-up deverá ser efectuado por um observador independente.

Os testes de qualidade de vida, adoptados são o Nottingham Health Profile (modelo 2) e o EORTC QLQ-C30 versão 2,,, aplicados para analisar e documentar uma possível relação com a evolução clínica do doente e a melhoria da actividade.

Caso Clínico:

Doente de Sexo masculino de 48 anos, com diagnóstico de Doença de Buerger, com isquémia no Estadio III, Fontaine.

Nega tabagismo nos últimos dois anos

Após ter sido efectuado o screening de acordo com as normas do Serviço e obtido o consentimento informado do paciente procedeu-se ao implante,:

Fig.1 introdução da canula dilatadora após ter sido efectuada a pesquisa do espaço epidural

Fig.2 introdução do electro-cateter (neuro-estimulador)

Fig.3 pesquisa da parestesia no local a estimular (necessário colaboração do doente)

§ Posição do doente: Decúbito lateral

§ Pesquisa do Espaço Epidural

§ Introdução percutânea sob controlo de radioscopia

§ Posição do eléctrodo - D10 – Mediano

§ Único Tempo Cirúrgico (na patologia vascular)

Fig4 Registo da posição final do electro catéter (neuroestimulador) neste paciente

Fig5 Gerador (bateria) do neuro estimulador, antes de ser colocada na bolsa abdominal

A Doença de Buerger é difícil quantificar de forma objectiva a eficácia terapêutica e recorremos sempre nos doentes vasculares a avaliações periódicas, de acordo com os itens anteriores, recorrendo ao Doppler e á Termografia de alta resolução por infra vermelhos,,

Este método não invasivo, muito sensível permite detectar alterações térmicas em processos patológicos inflamatórios, vasculares, neuromusculares, CRPS ...,

A amarelo e vermelho: zonas quentes

Azul e preto: zonas frias

Documentamos as alterações da temperatura cutânea precedendo o implante e registamos as amplitudes térmicas observadas aos 30 dias e as suas alterações com a provocação do frio.

Após prova de provocação pelo frio

Observam-se diferenças térmicas muito significativas agravadas e evidenciadas pelo frio (vide termogramas) com melhoria muito importante destas temperaturas distais após o implante registando-se diferenças de 6,2ºC e 4,9ºC nos 30 dias após início deste tratamento

Termografia de alta resolução por infra vermelhos:

• Avaliação das alterações vasculares e da melhoria após a instituição terapêutica

• Relação das alterações circulatórias com as diferenças de temperatura

CONCLUSÃO:

• Neuroestimulação medular – constitui uma alternativa terapêutica,

• Termografia – Avaliação eficácia do tratamento