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FORUM
DE DOR DAS ILHAS DO ATLÂNTICO
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EFECTIVIDAD DEL BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR EN EL DOLOR
DE HOMBRO. IMPORTANCIA DE LA LOCALIZACION EXACTA DEL NERVIO
Caramés MA, Clavo B, Suárez V, Torres ML, Fernández-Téllez A, Robaina F.
Unidad de tratamiento del dolor crónico. H. Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
INTRODUCCION:
La patología dolorosa del hombro es
muy frecuente y a menudo no responde adecuadamente a la terapia antiálgica
habitual o a las infiltraciones de las diferentes estructuras articulares.
El nervio supraescapular (NSE) es el
principal nervio sensitivo del hombro; se forma a partir de las raíces C5 y C6
e inerva el 70% de la articulación glenohumeral, articulación
acromio-clavicular y piel circundante, aportando ramas motoras para los
músculos supra e infraespinoso (1).
La técnica de bloqueo del nervio
supraescapular (BNSE) que nosotros
utilizamos busca localizarlo en la escotadura supraescapular. Realizamos la
punción perpendicular a la piel, en un punto a dos centímetros de la bisectriz
trazada en el cuadrante súpero externo
que se forma al trazar y prolongar una línea que unirá el ángulo inferior de la
escápula con el punto medio de la espina escapular
(Figuras 1 y 2)
El bloqueo del nervio supraescapular
es una técnica sencilla y efectiva para conseguir una analgesia duradera, con
pocas complicaciones y efectos secundarios (2). Sin embargo en algunas
ocasiones nos empeñamos en conseguir una aproximación muy exacta al nervio,
mediante la utilización de un neuroestimulador, buscando la contracción de los
músculos supra e infraespinoso, siendo preciso habitualmente realizar varias
recolocaciones de la aguja, con la consiguiente molestia para el paciente e
incremento en las posibilidades de complicaciones. Nos preguntamos si esta
práctica mejora el resultado de la técnica a corto o largo plazo.
OBJETIVO:
Valorar la eficacia del protocolo de BNSE
utilizado en nuestra unidad; así como la importancia de la localización exacta
del nervio.
MATERIAL Y
METODO:
Estudio descriptivo/analítico, prospectivo y
controlado sobre la eficacia de 42 BNSE realizados a 14 pacientes con patología
dolorosa de hombro. Se practicaron 3 bloqueos con 14 ml. de bupivacaina al
0,25% (2,5 mg./ml.) y 40 mg de triamcinolona (1ml.) en
cada paciente, con un intervalo de tiempo de 7 días entre ellos. Utilizamos un
neuroestimulador (Multistim Vario de Pajunk y aguja Uniplex de Pajunk, Sprotte
pip, 22g y 70 mm.) para valorar la cercanía al nervio supraescapular, sin
permitirnos más de dos recolocaciones de la aguja.
La
hoja protocolizada de recogida de datos contenía parámetros que podemos dividir
en 3 grupos:
1.- Datos
generales:
sexo, edad, lesión en el hombro causante del dolor, otra patología dolorosa,
otros antecedentes y complicaciones.
2.-Datos de
valoración de eficacia a los 20 minutos de los bloqueos: miliamperios con los que se
realizó la mejor aproximación al nervio, efecto que produjo la
neuroestimulación, número de recolocaciones de la aguja, disminución del dolor
valorada mediante la escala visual analógica (EVA), tanto en reposo como al
movimiento y aumento del arco de movimiento a la abducción del brazo afecto.
3.- Datos de
valoración de eficacia general en cada paciente en 6 tiempos (antes de los bloqueos,
a los 7, 15 y 45 días, 4,5 meses y 1 año): existencia o no de dolor nocturno,
frecuencia del dolor y consumo de analgésicos, EVA en reposo y movimiento y
arco de movimiento. La frecuencia del dolor se calificó como: rara, frecuente,
muy frecuente o continua.. El consumo de analgésicos
fue valorada como: ocasional, pocos de forma regular, muchos y de forma regular
o muchísimos
Realizamos análisis descriptivo de
los resultados y t de Student para los datos pareados y no pareados.
RESULTADOS:
Los 42 BNSE fueron realizados a 5
varones y 9 mujeres, con una edad media de 66 años (s = 9,3), 8 padecían HTA bien
controlada y 2 cardiopatía, 5 estaban diagnosticados de espondiloartrosis y dos
de Artritis Reumatoide. La causa más frecuente del dolor de hombro fue las
tendinitis (9), seguida de la rotura o desgarro del manguito de los rotadores
(6). En 3 pacientes hubo dos o más diagnósticos. No se registró ninguna
complicación.
Las variaciones que observamos en la
percepción del dolor en reposo y al movimiento, así como el incremento
apreciado en los grados de abducción pasiva del brazo sin dolos, las podemos
apreciar en la Tabla 1.
|
|
Bloqueo
1 |
Bloqueo
2 |
Bloqueo
3 |
|
Descenso
del EVA en reposo |
1,7 |
0 |
0 |
|
Descenso
del EVA en movimiento |
3,3 |
2 |
0,7 |
|
Incremento
de grados de abducción |
27,5 |
18,3 |
13,75 |
Tabla 1.
Cambios la percepción del dolor y funcionalidad a los 20 minutos de cada uno de
los tres BNSE:
Podemos
ver en la Tabla 2 los datos de valoración de la eficacia general en los 6
tiempos mencionados. Merece ser destacada la rápida disminución del dolor
nocturno, el descenso del número de pacientes que manifiestan tener dolor
continuo o muy frecuente y también el descenso del número de pacientes que
manifestaban inicialmente consumir muchos analgésicos y de forma regular
(Figura 3). El dolor al movimiento es el que se mitiga en mayor medida (Figura
4) y el arco de movimiento casi llega a doblarse (Figura 5).
|
|
INICIO |
7 DIAS |
15 DIAS |
45 DIAS |
4,5 MESES |
12 MESES |
|
Pacientes con dolor nocturno |
12 |
3 |
2 |
2 |
6 |
6 |
|
Pacientes con dolor contínuo o muy
frecuente |
11 |
5 |
3 |
2 |
3 |
5 |
|
Pacientes con consumo regularde
muchos analgésicos |
4 |
3 |
1 |
1 |
2 |
2 |
|
EVA en reposo |
2,25 |
0,39 |
0,28 |
0,62 |
0,9 |
0,89 |
|
EVA en Movimiento |
7,42 |
4,64 |
2,60 |
3,03 |
4,96 |
5,25 |
|
Arco de movimiento |
68 |
92 |
105 |
118 |
107 |
100 |
Tabla 2. Datos de valoración de eficacia general:
En 10
bloqueos se consiguió una clara abducción del brazo con intensidad menor de 1
ma., pero no se apreció diferencia estadísticamente significativa en su
eficacia a los 20 minutos o en las otros 5 controles frente a los otros 32
bloqueos o los pacientes en los que no se logró ninguna aproximación buena al
nervio..
DISCUSION Y
CONCLUSIONES:
El BNSE es una técnica fácil y segura, que
proporciona analgesia y mejoría funcional, que en nuestro trabajo es máxima en
el control de los 45 días, pero permanece en menor medida a los 12 meses. Otros
estudios demuestran, aunque con un tiempo de seguimiento menor, unos resultados
similares (3,4 y 5). Es probablemente el bloqueo nervioso de mayor utilidad en
el tratamiento del dolor crónico, por la frecuencia del dolor de hombro y por
la eficacia de la técnica.
Como ya habían insinuado
Dangloisse et al (6), observando la amplia distribución de contraste en la fosa
supraclavicular, la localización más precisa del NSE mediante neuroestimulación
no aporta nada a la calidad analgésica o a la funcionalidad a medio o largo
plazo como cabía esperar. Tampoco vemos que haya diferencias, en este caso en
contra de lo que esperábamos, a los 20 minutos de la aplicación del anestésico
local. Por tanto esta localización precisa del NSE .sólo tendrá utilidad de
cara a la docencia.
BIBLIOGRAFIA:
1.-
2.- Miranda G, García-Bravo A, Gómeg-García A. El
bloqueo del nervio supraescapular en el hombro doloroso. Rehabilitación
1997;31:363-367.
3.-
Bruns J, Gruber H. Blockade of the supraescapular nerve in shoulder pain.
Anasth intensifther Nollfallmed 1998;24:100-2.
4.-
Dahan TH, Fortin L, et al. Double blind randomized clinical trial examining the
efficacy of bupivacaine supraescapular nerve blocks in frozen shoulder. J
Rheumatol 2000; 27:1464-9.
5.- Shanahan EM, Ahern M,
Smith M, et al. Supraescapular nerve block (using bupivacaine and
methilprednisolone acetate) in chronic shoulder pain. Ann Rheum Dis 2.003;62:400-6.
6.-
Dangoisse MJ,
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5